IMIQUIMOD

Una alternativa farmacologica para el tratamiento de Epitelioma Basocelular, Queratosis actinica y lesiones por HPV.

En los últimos años se ha desarrollado una familia de fármacos tópicos denominados TIM (Topical Inmunomodulators), dentro de este grupo aparecen como inmunomoduladores en menos el Pimecrolimus y el Tacrolimus y como inmunomoduladores en mas el Imiquimod y próximamente el Resiquimod.

El Imiquimod es un fármaco que pertenece al grupo de las imidazoquilonidas, cuya estructura química se ve en el siguiente gráfico:

Su mecanismo de acción reside en estimular moléculas de membrana de linfocitos, células dendriticas o macrófagos en general denominadas moléculas Toll-like. A partir de ahí se genera una serie de eventos que terminan con la producción por parte de esta célula especialmente de alfa Interferón, como así también de interleukinas especialmente IL-1, que inician una cascada inflamatoria rotundamente estimulante de la inmunidad inespecifica y especifica.

En el siguiente gráfico vemos la interacción entre la molécula de Imiquimod y la activación del receptor Toll-like. Como se puede observar el complejo droga-receptor se trasloca al núcleo celular donde se inicia los procesos de transcripción de ADN que llevan a la síntesis de las citoquinas pro inflamatorias.

Este mecanismo de acción termina generando un aumento de la secreción de Interferón, TNF, IL1, IL6 e IL 8; este aumento es abrupto y se produce a las pocas horas luego de la exposición de las células al principio activo. Estas variaciones se observan en el gráfico que sigue

Este conjunto de cambios terminan promoviendo la proliferación de los linfocitos b, la estimulación de las células NK y la activación y migración de las células dendriticas (presentadoras de antigenos). A esos efectos directos se continúan acciones indirectas sobre Th1 y la generación de Interferón gama que promueve linfocitos citotoxicos T con actividad antiviral y antitumoral. La inclinación de la balanza sobre el equilibrio Th1 / Th2 terminan generando un aumento de la inmunidad mediadas por células lo que explica su marcado efecto antiviral y antitumoral. Lo antedicho lo expresamos en el siguiente gráfico:

Este original mecanismo de acción hace apto al fármaco para ser utilizado en un numero importante de patologías donde se requiera incrementar la inmunidad celular; y de hecho en el siguiente gráfico se describen una serie de patologías que responden al uso de Imiquimod. De ellas la infección viral por HPV en localización genital y perianal externa fue la primera aprobada originalmente por los organismos regulatorios para el uso de esta molécula. Posteriormente se agregaron la indicación de Epitelioma Basocelular en sus formas superficial y nodular y las Queratosis Actinicas.

El Imiquimod tiene dificultades para atravesar la capa cornea por lo que debe asociarse en su formulación al Acido Isoestiadico para que solubilice al principio activo y permita una adecuada llegada del mismo a las células Target ubicadas en la epidermis profunda. Los esquemas de administración recomendados para el Imiquimod son aplicación nocturna, tres veces por semana en lesiones por HPV; dos veces por semana en lesiones de Queratosis Actinica, y con respecto al Basocelular si bien la aplicación es de tres veces por semana, algunos utilizan un esquema de uso diario, incluso en oclusión para obtener un resultado mas rápido.

IRRITACION. EFECTO ADVERSO O EFECTO DESEADO?

Luego de unos días de la aplicación del Imiquimod, la activación de la respuesta inmune genera un fenómeno inflamatorio que suele ser de mayor magnitud cuanto mayor es la respuesta. En la experiencia de muchos dermatólogos existe una correlación entre la respuesta inflamatoria y la eficacia terapéutica. Desde el punto de vista practico se puede suspender transitoriamente o utilizar medidas descongestivas locales, pero se debe tener en cuenta que este efecto es parte del tratamiento.

Como conclusión podemos comentar que el Imiquimod se ha sumado al armamento terapéutico disponible en el tratamiento de HPV, Epitelioma Basocelular y Queratosis, listado al cual probablemente en algún tiempo se sumaran otras patologías donde la inmunidad juegue un rol predominante.